La prevalencia de las diferentes enfermedades alérgicas ha ido en aumento a nivel mundial en las últimas décadas. Entre 20 y 38% de los pacientes con rinitis alérgica coexisten con asma y la rinitis alérgica se ha identificado como un factor de riesgo para padecer asma. Cuatro de cada diez individuos con rinitis alérgica tienen asma y se reporta que del 80 al 100% de pacientes con asma tienen rinitis. Aproximadamente el 50% de los pacientes con dermatitis atópica tendrán rinitis alérgica y el 20% de pacientes con rinitis alérgica coexisten con dermatitis atópica.
La asociación entre asma y rinitis alérgica se explica con el concepto de vía aérea común, y cuando existe dificulta el control de ambas enfermedades, se asocia con un mayor impacto en la calidad de vida, incrementa la probabilidad de otras comorbilidades y se asocia con mayores costos relacionados a la atención clínica de estos pacientes.
El concepto de vía aérea común propone que un solo proceso inflamatorio que afecta la vía superior también lo hará en la vía inferior y viceversa, por lo tanto, la rinitis alérgica y el asma pueden considerarse manifestaciones de una sola patología. Este concepto replantea el estudio y el tratamiento del paciente.
Tratamiento
Existen recomendaciones en diferentes guías para el tratamiento de la rinitis alérgica y del asma y suelen considerar medidas generales y tratamiento farmacológico. El objetivo común es el control, disminuir las exacerbaciones, visitas al servicio de urgencias, y finalmente mejorar la calidad de vida del paciente.
Los corticoesteroides tópicos demuestran efectividad en el tratamiento de pacientes con rinitis y asma, por lo tanto, son la primera línea de tratamiento. No existen guías de tratamiento específicas para pacientes con vía aérea común (i.e. rinitis alérgica y asma concomitantes). Ensayos clínicos han demostrado que los pacientes con asma y rinitis alérgica que reciben tratamiento para ambas enfermedades tienen mejor control del asma y 50% menos exacerbaciones. En general se considera buena práctica clínica el tratamiento de ambas enfermedades de acuerdo a las guías de tratamiento de cada una de ellas, lo que frecuentemente resultará en pacientes recibiendo tratamiento con corticoesteroides intranasales e inhalados. Los pacientes con ambas enfermedades suelen estar expuestos a mayores dosis de esteroides tópicos (i.e. inhalados e intransales) que los pacientes que solo tienen alguna de las dos patologías, lo que puede afectar la relación beneficio:riesgo de estas moléculas. Factores como la afinidad por el receptor glucocorticoide, lipofilicidad, potencia anti-inflamatoria y biodisponibilidad influyen directamente en esta relación, también referida como índice terapéutico. En la actualidad furoato de fluticasona (FF), furoato de mometasona (FM), ciclesonida (CS) y propionato de fluticasona (PF) muestran una biodisponibilidad <1%, lo que se considera apropiado; en cambio budesondia (BUD), beclometasona (BCL) y triamcinolona (TM) tienen biodisponibilidades que oscilan entre 34 a 44% lo que asociado a exposición nasal y bronquial (i.e. intranasal + inhalado) puede afectar negativamente el índice terapéutico de estas moléculas y la seguridad de los pacientes. De todos los corticoesteroides inhalados e intranasales que hoy existen en México, FF es el que tiene la mayor afinidad por el receptor glucocorticoide, la mayor potencia anti-inflamatoria y un perfil adecuado de biodisponibilidad; esto permite que se pueda disminuir significativamente la dosis del corticoesteroide en comparación con las demás moléculas (i.e. FF administra 27.5 mcg por disparo mientras que BCL = 42-100 mcg, FM = 50 mcg, BUD = 32 a 64mcg, ciclesonida = 50 mcg, etc.).
En conclusión, al saber que aproximadamente 40% de los pacientes con rinitis alérgica también pueden tener asma, y que entre el 80 y 100% de los pacientes con asma pueden tener rinitis alérgica, los médicos debemos reconocer que estos pacientes se beneficiaran de manera importante al ser tratados para ambas enfermedades y conocer los tratamientos más eficaces y seguros a nuestro alcance nos permitirá ayudarles a recuperar su estado de salud.
Referencias:
1) Rimmer, J and Ruhno, J. “Rhinitis and asthma: united airway disease”. MJA2006;185:565-571.
2) Grossman J“One Airway, One Disease” Chest 1997;111:11S-16S.
3) Bousquet J., et.al “Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)” Allergy 2002;57:841-855.
4) Weller K, Soost S, Worm M, et al. “Atopic dermatitis and allergic rhinitis – do co-effects in terapy exist? JCCG J der Dtsch Dermatologischen Gesellschaft. 2012; 10:221-239.
5) Meltzer EO, et.al “Burden of allergic rhinitis: Allergies in America, Latin America, and Asia-Pacific adult surveys” Allergy Asthma Proc 2012;33(5) Suppl 2:113-141.
6) Stelmach Rafael, Do Patrocínio Maria, Ribeiro Marcos, et al. “Effect of treating allergic rinitis with corticosteroids in patients with mild to moderate persistent asthma.
7) Sastre J, Mosges R “Local and Systemic Safety of Intranasal Corticosteroids” J Invest Allergol Clin Immunol 2012;22(1):1-12.
8) Valotis A, Högger P. EAACI 2006, Abstract 780.